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Das Ausfüllen der beiden folgenden Felder zu Ausweisnummer und Ausweiskopie ist freiwillig. Da aber ohne die entsprechenden Angaben eine Behandlung am Klinikum Stuttgart nicht durchgeführt werden kann, haben wir sie als Pflichtfelder markiert. Die Angaben ermöglichen die genaue Identifikation und dienen damit der Patientensicherheit.

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Leiden Sie (der Patient) aktuell unter einer Infektion?*

Haben Sie (der Patient) aktuell offene Wunden?*

Wie ist der aktuelle Zustand des Patienten?*

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überwiegend im Rollstuhl

überwiegend im Bett/bettlägerig

In Intensivbehandlung ohne künstliche Beatmung

In Intensivbehandlung mit künstlicher Beatmung

Wurde der Patient bereits am Klinikum Stuttgart behandelt?*

Bitte ungefähren Zeitraum (Monat/Jahr) und CASE-Nr. angeben, soweit bekannt:

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Befunde

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Bitte bestätigen*

Ich bin damit einverstanden, dass die von mir zur Verfügung gestellten Daten und Dokumente unabhängig von einer möglichen Beratung und / oder Behandlung des Klinikums Stuttgart in meiner persönlichen Patientenakte gemäß den in Deutschland geltenden gesetzlichen Bestimmungen gespeichert werden. Eine Löschung aller Daten und Dokumente kann frühestens nach 10 Jahren erfolgen. Röntgen-/CT-/MRT-Bilder können nach frühestens 28 Jahren unwiderruflich gelöscht werden.

Probleme beim Absenden? Bitte überprüfen Sie, ob alle Pflichtfelder auf den vorhergehenden Seiten des Formulars ausgefüllt wurden.

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