Therapie der Refluxerkrankung

Operativ

Es wird zwischen Patienten unterschieden, die dringend operiert werden müssen und Patienten, die sich einer Operation unterziehen können.

Beim Thoraxmagen besteht eine ausdrückliche OP-Indikation, um Komplikationen wie Blutungen und Durchblutungsstörungen zu vermeiden. Hier wird der Magen vom Bruskorb in den Bauch zurückgeholt, sodass er wieder allein und ohne Spannung in der Bauchhöhle liegen bleibt. Die Hiatushernie wird durch adaptierende Nähte wieder verschlossen. Abschließend wird dann die Nissen- oder Toupet-Fundoplicatio angelegt, um das Aufsteigen des Magensaftes zu verhindern.

Die Gastro-Ösophageale-Refluxkrankheit geht meist mit einer Hiatushernie einher.
Bei Unzufriedenheit mit der medikamentösen Therapie oder bei ausgeschöpften konservativen Maßnahmen sollte ein operatives Vorgehen in Erwägung gezogen werden.

Hiatoplastik

Die Hiatoplastik erfolgt praktisch bei jeder Operation, da fast immer eine kleine Hiatushernie vorliegt und bezeichnet das Zusammenführen der auseinander gewichenen Zwerchfellschenkel durch eine Naht. Am häufigsten erfolgt die Naht der Zwerchfellschenkel hinter der Speiseröhre (dorsale Cruroraphie), gelegentlich aber auch vor der Speiseröhre (ventrale Cruroraphie) oder kombiniert ventral und dorsal. Der ausreichend weite Durchtritt der Speiseröhre am somit neu geschaffenen Hiatus wird durch das Vorschieben einer kalibrierten Magensonde (z.B. 42Ch) während der Narkose sichergestellt.

Dauer des Eingriffs: 60 bis 90 Minuten
Dauer des stationären Aufenthalts: 3 bis 4 Tage
Narkoseform: Vollnarkose

Verwendung von Kunststoffnetzen 
Der Einsatz von Kunststoffnetzen zur Verstärkung der Hiatoplastik oder gar als Ersatz für die Fundoplicatio, das operative Standardverfahren zur Reflux-Beseitigung, ist bis heute sehr umstritten und findet auf der ganzen Welt Befürworter wie Gegner. Eine 2017 veröffentlichte Studie mit 189 Patienten zeigte, dass die Verwendung eines Kunststoffnetzes keinen Gewinn hinsichtlich dem erneuten Auftreten (Rezidiv) oder einer erneut notwendigen Operation bringt und deshalb auf die Netzimplantation verzichtet werden kann. Eine Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2015 beschreibt signifikant weniger Rezidive nach Netzimplantation, allerdings bei 1,8 Prozent durch das Netz bedingten Komplikationen (z. B. Migration – Abwandern).

Fundoplicatio nach Nissen oder nach Toupet

Hier handelt es sich um das operative Standardverfahren zur Beseitigung der Refluxsymptomatik, das 1956 von Rudolph Nissen etabliert wurde. Modifikationen erfolgten später durch Toupet und DeMeester. Die 360 Grad Vollmanschette von Nissen und die 270 Grad Teilmanschette von Toupet wurden in der Vergangenheit immer wieder miteinander verglichen und wissenschaftlich kontrovers diskutiert. Es besteht derzeit Konsens, dass beide Verfahren vergleichbare Ergebnisse bringen. Die Nissen-Fundoplicatio führt etwas häufiger zu Schluckbeschwerden und bei der Toupet-Fundoplicatio muss offenbar öfter mit einem Wiederkehren (Rezidiv) der Refluxkrankheit gerechnet werden.

In vielen Studien konnte gezeigt werden, dass die Ergebnisse nach Fundoplicatio vergleichbar sind mit der medikamentösen Behandlung  durch PPIs, im Langzeitverlauf sogar etwas überlegen. Es muss jedoch erwähnt werden, dass auch hier 25 Prozent der Patienten mit dem Ergebnis unzufrieden sind. Häufige Symptome sind ein sogenanntes Gas-bloat und Völlegefühl neben Schluckstörungen oder einem Rezidiv der Refluxkrankheit.

Dennoch sollte bei anhaltend reduzierter Lebensqualität, anhaltenden Syptomen einer Gastro-Ösophageale-Refluxerkrankung (GERD) und/oder Fortschreiten der Erkrankung trotz adäquater PPI-Therapie eine Fundoplicatio erwogen werden.

Bei einer nachgewiesenen GERD mit akzeptabler Lebensqualität, guter PPI-Wirkung, aber Abhängigkeit von der PPI-Therapie kann die Fundoplicatio als Alternative zur PPI-Therapie angeboten werden.

LINX®

DeMeester entwickelte ein laparoskopisch implantierbares Magnetband aus Titanplättchen, das um den unteren Ösophagussphinkter gelegt und individuell an die Dicke des jeweiligen Ösophagus angepasst wird. In geschlossenem Zustand verhindert der  Ruhedruck den Reflux vom Magen in die Speiseröhre. Das Magnetband öffnet sich bei Durchtritt von Nahrung durch Dehnung. Der Speisebrei entwickelt dabei einen Druck innerhalb der Speiseröhre, der die Anziehungskraft des Magnetfeldes der Titanplättchen überwindet. Die Sicherheit und Wirksamkeit dieses neuen Verfahrens ist wissenschaftlich belegt.

Nach fünf Jahren müssen allerdings mehr als 15 Prozent der Patienten noch PPI´s einnehmen. Häufig werden zudem Schluckbeschwerden (Dysphagie) beschrieben, mit einer Dysphagierate von postoperativ 68 Prozent, sodass häufig postoperative Dehnungen (Dilatationen) erforderlich sind. Nach einem Jahr haben dann noch elf Prozent und nach fünf Jahren noch sechs Prozent der Patienten Dysphagiebeschwerden.

Dauer des Eingriffs: 60 bis 90 Minuten
Dauer des stationären Aufenthalts: 5 Tage
Narkoseform: Vollnarkose

Endostim®-Implantation

Bei diesem neuen Verfahren, das seit 2014 in den USA und 2015 in Deutschland eingesetzt wird,  erfolgt eine elektrische Stimulation des unteren Ösophagussphinkters mit dem Ziel einer Erhöhung des Ruhedrucks. Die Sicherheit und klinische Wirksamkeit ist wissenschaftlich belegt. Gemessen wird eine signifikante Reduktion der Säureexposition im Ösophagus sowie eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität. Symptome wie Gas-bloat oder Schluckstörungen (Dysphagie) treten hier nicht auf. Derzeit ist das Verfahren für Patienten mit kleinen Hiatushernien (bis 3 cm) gut wissenschaftlich gesichert und liefert im Vergleich zu allen anderen Techniken vielversprechende Ergebnisse. Die Batterie (Aggregat) hält mindestens zehn Jahre und kann durch einen kleinen lokalen Eingriff problemlos getauscht werden.

Wir haben im April 2017 das erste Stimulationssystem in Bad Cannstatt erfolgreich implantiert und sind in Stuttgart das einzige Zentrum, an dem Endostim-Implantationen durchgeführt werden. In Baden-Württemberg wird dieses neue Therapieverfahren nur an der Uniklinik Mannheim und in Bad Cannstatt angeboten.

Informationsvideos zur Endostim®-Implantation finden Sie hier.

Dauer des Eingriffs: 90 Minuten
Dauer des stationären Aufenthalts: 7 Tage
Narkoseform: Vollnarkose