Die Entscheidung zur Tumorentfernung fällt dann, wenn der Lokalbefund des Tumors eine Resektion ermöglicht und keine Fernmetastasen vorliegen.
Die Zahl der Operationen mit kompletter Entfernung des Tumors variiert, abhängig von der Vorselektion der Patienten. Karzinome im Pankreaskorpus und Schwanzbereich werden oft in einem Stadium diagnostiziert, in dem bereits eine retroperitoneale Tumorinfiltration stattgefunden hat. Diese fortgeschrittenen Tumoren sind dann meist nicht mehr kurativ zu resezieren. Für die radikale Entfernung der Pankreaskarzinomläsionen stehen im Wesentlichen fünf Resektionsverfahren zur Auswahl.
Die partielle Duodenopankreatektomie, wie sie von Kausch erstmals 1912 beschrieben und von Whipple weiterentwickelt wurde, wird heutzutage meist unter Magenerhalt (s.u.) durchgeführt. Diese Operation besteht aus einer en-bloque Resektion des Pankreaskopfes, des Duodenums zusammen mit einem kurzen Segment des proximalen Jejunums, der angrenzenden Lymphknoten, des distalen Magens mit der rechten Hälfte des Omentum majus und der Gallenblase mit dem distalen Anteil des Gallenganges. Fortschritte in der chirurgischen Technik und der postoperativen Intensivmedizin haben zu einer erheblichen Abnahme der Morbidität und Mortalität in der Pankreaskarzinomchirurgie beigetragen.
So liegt die perioperative Mortalität nach klassischer Duodenopankreatektomie heutzutage deutlich unter 5 Prozent. Einige Studien berichten über 5-Jahres-Überlebensraten von 18 bis 35 Prozent nach einer klassischen Duodenopankreatektomie und R0 Resektion. Fasst man jedoch Patienten aller Tumorstadien zusammen, so errechnet sich eine 5-Jahres-Überlebensrate von lediglich 10 Prozent nach Pankreaskarzinomresektion.
Die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie ist eine neue und weniger radikale Alternative zur klassischen Kausch-Whipple Operation, welche in den meisten Fällen ohne Verzicht auf Radikalität durchgeführt werden kann.
Das wesentliche Prinzip der onkologischen Chirurgie ist es, den Tumor mit entsprechendem Sicherheitsabstand zu entfernen. Bei der Behandlung des Pankreaskarzinoms hat sich aber gezeigt, dass dem Sicherheitsabstand im Organ selbst, bei der Pankreaskopfresektion also zum Korpus und Schwanz hin, aber die wesentliche Bedeutung zukommt. Dass die pyloruserhaltende partielle Duodenopankreatektomie tatsächlich keine Einschränkung der Operationsradikalität darstellt, konnte zwischenzeitlich auch in unterschiedlichen Studien nachgewiesen werden. Werden die Überlebenszeiten von Patienten mit pyloruserhaltender und klassischer partieller Duodenopankreatektomie verglichen, zeigen sich vor allem bei frühem Tumorstadium keine singnifikanten Unterschied in der individuellen Prognose.
Eindeutig ist aber der Vorteil der pyloruserhaltenden Duodenopankreatektomie gegenüber der klassischen partiellen Duodenopankreatektomie bezüglich der postoperativen Lebensqualität. Mit der pyloruserhaltenden Methode bleibt eine geordnete und kontrollierte Entleerung des Magens möglich. Nach pyloruserhaltende Duodenopankreatektomie können sich die Patienten im Allgemeinen völlig normal ernähren und leiden nicht wie viele Patienten nach Kausch-Whipple`scher OP unter gastralem Reflux von Galle- bzw. Pankreassekret in den Magen, mit dadurch enstehender Gastritis (Magenschleimhautentzündung) oder gar Magenschleimhaut-Ulzerationen. Dieser Eingriff wird in der Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie am Katharinenhospital 35 bis 40 Mal jährlich durchgeführt.
Auf Grund der Tatsache, dass die Pankreaslinksresektion nur bei bösartigen Tumoren mit Sitz im Pankreasschwanz weit links von der Pfortader indiziert ist, und dass die in diesem Bereich lokalisierten Tumoren aufgrund ihrer spät in Erscheinung tretenden klinischen Symptomatik zum Zeitpunkt der Entdeckung häufig nicht chirurgisch entfernbar sind, kommt diese Operationstechnik bei der chirurgischen Behandlung des Pankreaskarzinoms eher selten zur Anwendung. Prinzipiell wird das Pankreas dabei rechts von der Pfortaderebene durchtrennt. Ist der Ductus pancreaticus bis zur Papille einwandfrei durchgängig, kann die Pankreasschnittfläche fischmaulartig übernäht werden, eventuell wird die Resektionsfläche mit der Magenhinterwand oder Dünndarmserosa abgedeckelt. Bestehen Zweifel bezüglich der freien Durchgängigkeit des Pankreasganges, insbesondere bei Patienten mit chronischer Pankreatitis, muss eine Dünndarmschlinge mit dem Pankreasrest zur Drainage des Pankreassekretes angelegt werden.
Nach dem heutigen Standard sollte der chirurgische Eingriff beim Pankreaskarzinom im Allgemeinen im Sinne einer erweiterten Kausch-Whipple`schen Operation bzw. ihrer pyloruserhaltenden Variante durchgeführt werden. Eine R0-Resektion (makroskopisch und mikroskopisch vollständige Entfernung des Tumors) ist immer anzustreben und beinhaltet die Mitentfernung der dem Pankreas zugehörigen Lymphknoten, die Entfernung des lymphatischen Gewebes um die Pfortader, Arteria und Vena Mesenterica superior und der Leberarterie. Darüberhinaus sollte eine ausgedehnte Dissektion retroperitonealen Gewebes mit zu einer standardisierten Tumoroperation gehören. Die wesentlichen Faktoren die das langfristige Überleben der Patienten nach radikaler Operation bestimmen, sind vor allem die Abwesenheit von Lymphknotenmetastasen und vaskulärer Infiltration. Dieser Eingriff wird jährlich 10 bis 15 Mal in unserer Klinik durchgeführt.