Aus kleinen Fehlern lernen, um große zu vermeiden

Mit einem Meldesystem für kritische Vorfälle verbessert das Klinikum Stuttgart die Sicherheit der Patienten. Ziel ist es, gefährliche Schwachstellen rechtzeitig zu erkennen, bevor daraus Fehler entstehen, die Patienten gefährden könnten.

Neben etablierten Systemen und Maßnahmen für die Patientensicherheit – OP-Checklisten, Leitlinien, Klinische Pfade – kommt im Klinikum Stuttgart auch ein Critical Incident Reporting System (CIRS) für alle Bereiche der Patientenversorgung zum Einsatz. Basis des Systems ist ein Portal im Intranet des Klinikums Stuttgart, in dem Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter anonym kritische Zwischenfälle melden, die zu einer Gefährdung der Patienten führen können. So lassen sich Schwachpunkte in Abläufen oder Prozeduren rechtzeitig aufdecken und abstellen – denn meist ist es nicht ein Fehler, der zur Katastrophe führt, sondern eben die Verkettung mehrerer Einzelfehler, die für sich genommen zunächst harmlos erscheinen.

Der englische Psychologe James Reason hat diese Art der Fehlerentstehung mit seinem "Schweizer-Käse- Modell" anschaulich erklärt: In einer Organisation wie dem Krankenhaus sind üblicherweise eine ganze Reihe von Sicherheitsbarrieren installiert. Diese Barrieren aber sind löchrig, so dass einzelne dieser Sicherheitsbarrieren durch passive, latente oder aktive Fehler überwunden werden können. Meist sorgt die nächste Barriere dafür, dass der Fehler ohne Auswirkungen bleibt. Summieren sich jedoch die Einzelfehler, kann es kritisch werden. Diese Fehlerkette frühzeitig zu durchbrechen, ist das Ziel von CIRS. 

Dazu werden die Meldungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von den Experten der klinikumsinternen „Arbeitsgruppe Qualität und Sicherheit“ ausgewertet, auf ihr Gefährdungspotential untersucht und in die betroffenen Bereiche rückgemeldet. Aufgabe der jeweiligen Leitung ist es dann, Maßnahmen zu ergreifen, die dafür sorgen, dass die Schwachstelle beseitigt und der Fehler nicht noch einmal gemacht wird. CIRS ist also kein statisches Werkzeug, um Fehler oder Risiken zu erfassen. Vielmehr wird es als Lern-Instrument und zur kontinuierlichen Verbesserung der Patientensicherheit genutzt – und damit im Falle eines Fehlers nicht nach dem Schuldigen, sondern nach der Fehlerursache gesucht.