Der diabetische Fuß

Sind Durchblutung und Haut intakt, wird in den fortgeschrittenen Stadien durch eine Operation der abgestorbene und aufgeweichte Knochen entfernt. Die intakten Knochen werden mit Schrauben und Platten stabil verbunden, die Lücken werden mit Knochen vom Beckenkamm aufgefüllt. Zusätzlich können Knochenwachstumsfaktoren eingebracht werden. Bei schlechten Durchblutungsverhältnissen oder offenen Stellen mit Infektion von Haut und Knochen wird eine Stabilisierung mit einem äußeren Spanner (Fixateur externe) durchgeführt. Hier werden die infizierten Weichteil- und Knochenbezirke entfernt und das Skelett von außen mit Hilfe eines Stahlgestells stabilisiert. Bis eine ausreichende Stabilität erreicht ist, muss das Gestell oft über viele Monate getragen werden. Häufig sind mehrere Operationen notwendig bis Infektionen ausgeheilt sind. Ziel dieser Maßnahmen ist, einen belastungsfähigen Fuß zu erhalten.

Ist jedoch eine Amputation unumgänglich, was glücklicherweise heute die Ausnahme ist, so wird diese auf das absolut Notwendigste beschränkt. Häufig ist die Entfernung einzelner Knochen völlig ausreichend. Die beim diabetischen Fuß immer wieder vorgeschlagene Unterschenkelamputation stellt für den Patienten die funktionell schlechteste Lösung dar. Auch haben verschiedene Untersuchungen gezeigt, dass bei über der Hälfte der Patienten nach Unterschenkelamputation innerhalb von vier Jahren auch auf der Gegenseite eine Amputation durchgeführt werden muss, ein weiterer Grund alles zu tun, um eine Amputation zu vermeiden.

Die Charcot-Arthropathie ist eine Gelenkerkrankung, die als Folge von neurologischen Erkrankungen entsteht. Sie ist unter anderem mit einer gestörten Schmerzwahrnehmung verbunden. Dies wiederum hat zur Folge, dass Schmerzen bei einer Gelenkbelastung und Gelenküberlastung nicht oder nur mangelhaft wahrgenommen werden. Ohne diese "Warnung" des Körpers wird letztlich das Gelenk stark überlastet und entsprechend rasch zerstört.

Besonders häufig tritt die Charcot-Erkrankung bei Diabetikern auf. Die Stoffwechselkrankheit Diabetes mellitus kommt immer häufiger vor. Die Komplikationen des lang andauernden Diabetes mellitus betreffen neben Augen- und Nierenschäden die großen Gefäße und das Nervensystem. Weitere Folge sind Verletzungen an den Füßen. Denn die Schädigung der feinen Nervenendungen (Neuropathie) führt zu Empfindungsstörungen, so dass kleine Verletzungen nicht wahrgenommen werden und schwere Schäden nach sich ziehen können.

Doch auch Patienten ohne Zuckererkrankung können im Laufe des Lebens eine Neuropathie entwickeln. Auch andere Nervenerkrankungen mit Sensibilitätsstörungen der Füße sind als auslösende Ursache möglich. Daher ist die Untersuchung der Nervenfunktion an den Füßen auch bei allen anderen Patienten unerlässlich.

Die Ursache der sogenannten "Charcot-Arthropathie" (Diabetischen-Neuropathischen-Osteo-Arthro-Pathie: DNOAP) ist nicht geklärt. Für die Entwicklung der Charcot-Arthropathie sind nach heutigen Erkenntnissen aber zwei Mechanismen denkbar: zum einen eine mechanische Zerrüttung des Fußskeletts mit kleinsten Brüchen der Knochenstruktur ("Mikrofrakturen"), zum anderen eine verstärkte Durchblutung ("Hyperperfusion") mit Knochenerweichung. Aber auch Störungen im Knochenzellstoffwechsel, die zur Auflösung von Knochensubstanz führen, können nach neuesten Erkenntnissen wegbereitend für die Entstehung sein.

Die Knochenerweichung, wie immer ausgelöst, führt zu einer Instabilität des betroffenen Knochenareals des Fußes. Ein Einbruch der Fußwölbung ist die mögliche Folge und dadurch zum Beispiel die Entwicklung eines ausgeprägten Plattfußes.

Die bei der Charcot-Erkrankung eintretenden Knochenveränderungen können alle Gelenkbereiche des Fußes betreffen. Die Erkrankung ist im Akutstadium durch Schwellung, Rötung und Überwärmung gekennzeichnet. In dieser Phase der Erkrankung kann es durch fortgesetzte Belastung zu schweren Fehlstellungen (Deformitäten) des Fußskeletts kommen.

Drucküberlastungen des Fußes sind die Ursachen für die Entwicklung von Fußsohlengeschwüren ("Ulzeration"). Die Verformung des Knochenskeletts und/oder die Bildung von Geschwüren weisen den Weg für Entstehung und Verlauf der neuropathischen Fußdeformität. Die Schmerzlosigkeit dieses Prozesses stellt die Hauptgefahr dieser Erkrankung dar. Der Patient erkennt und bemerkt sowohl Zusammenbruch als auch Hautverletzungen nicht oder sehr spät. Die Sensibilität zum Schutz der Füße ist erloschen.

Die Therapie richtet sich nach dem Erkrankungsstadium, dem Ort des Geschehens am Fuß und danach, wie weit der Fuß und auch der Patient insgesamt von einem entzündlichen Prozess ("Infekt") betroffen sind. Infektionen von Weichteilen und Knochen müssen durch chirurgische Wundbehandlung, Ruhigstellung und mit Antibiotika behandelt werden.

Der akute Charcot-Fuß wird nicht operativ behandelt. Er wird in einem speziellen Gips (Total-Contact-Cast) oder einer Zwei-Schalen-Orthese ruhig gestellt. Eine Entlastung ist sinnvoll, um die Stoffwechselaktivität des Fußskeletts zu reduzieren. Wenn es gelingt, Fußform und Struktur zu erhalten, kann nach Abklingen der DNOAP eine Versorgung mit einem überknöchelhohen, orthopädischen Maßschuh erfolgen. Zusätzlich sind Einlagen in Form einer diabetes-adaptierten Fußbettung nötig.

Instabile Füße oder Füße, die die Möglichkeit zum normalen Auftreten verloren haben, sind gefährdet. Offene Geschwüre können entstehen. Hier kann eine operative Versorgung, Stabilisierung und Stellungskorrektur sinnvoll sein. Es stehen hierfür verschiedene Techniken für die knöcherne Korrektur zur Verfügung. Die Auswahl der Verfahren richtet sich nach der knöchernen und Wundsituation des Fußes und der Erfahrung des Operateurs. Auch die Nachbehandlung der knöchernen Stabilisierungen bedarf eine mehrmonatigen Ruhigstellung und späterer Maßschuhversorgung.

Die Patienten sollten lebenslang unter Kontrolle bleiben, da die Neuropathie chronisch ist und eine Charcot-Reaktion jederzeit erneut auftreten kann.

Die Seltenheit des Krankheitsbilds hat bis heute eine hohe Zahl von Fehldiagnosen und verspäteten Behandlungen zur Folge. Schwere, zu spät erkannte Infektionen von Charcot-Füßen führen nicht selten zu Amputationen im Unterschenkel.