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Internationale Behandlungsanfrage

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Klinikum Stuttgart - bitte Formular ausfüllen:

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Das Ausfüllen der beiden folgenden Felder zu Ausweisnummer und Ausweiskopie ist freiwillig. Da aber ohne die entsprechenden Angaben eine Behandlung am Klinikum Stuttgart nicht durchgeführt werden kann, haben wir sie als Pflichtfelder markiert. Die Angaben ermöglichen die genaue Identifikation und dienen damit der Patientensicherheit.

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Name Absender*

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Patientennummer / Aktenzeichen von Versicherung/Botschaft

Medizinische Informationen

Medizinische Vorgeschichte / Diagnose*

Welche Art von Behandlung wünschen Sie?*

Fachabteilungen

Leiden Sie (der Patient) aktuell unter einer Infektion?*

Haben Sie (der Patient) aktuell offene Wunden?*

Wie ist der aktuelle Zustand des Patienten?*

mobil

überwiegend im Rollstuhl

überwiegend im Bett/bettlägerig

In Intensivbehandlung ohne künstliche Beatmung

In Intensivbehandlung mit künstlicher Beatmung

Wurde der Patient bereits am Klinikum Stuttgart behandelt?*

Bitte ungefähren Zeitraum (Monat/Jahr) und CASE-Nr. angeben, soweit bekannt:

Weitere Mitteilungen

Wunschtermin für die Behandlung

Befunde

Medizinische Befunde

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Sie wünschen eine Kommunikation mit uns via E-Mail. Bitte beachten Sie hierbei: Eine Übermittlung von Daten per E-Mail und über das Internet stellt keine sichere Kommunikationsform dar. Es besteht die Gefahr, dass Ihre Daten in fremde Hände gelangen oder verfälscht werden könnten. Dies kann unter Umständen nachteilige Folgen für Sie haben. Wenn Sie mit uns auf diesem Wege kommunizieren möchten, ist es daher erforderlich, dass Sie uns ihre Einwilligung zu dieser Form der Kommunikation geben. Mit dem Aktivieren des Hakens erteilen Sie uns Ihre Einwilligung zu der Kommunikation via E-Mail. Vielen Dank für Ihr Verständnis.

Bitte bestätigen*

Ich bin damit einverstanden, dass die von mir zur Verfügung gestellten Daten und Dokumente unabhängig von einer möglichen Beratung und / oder Behandlung des Klinikums Stuttgart in meiner persönlichen Patientenakte gemäß den in Deutschland geltenden gesetzlichen Bestimmungen gespeichert werden. Eine Löschung aller Daten und Dokumente kann frühestens nach 10 Jahren erfolgen. Röntgen-/CT-/MRT-Bilder können nach frühestens 28 Jahren unwiderruflich gelöscht werden.

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Probleme beim Absenden? Bitte überprüfen Sie, ob alle Pflichtfelder auf den vorhergehenden Seiten des Formulars ausgefüllt wurden.

Klinikum Stuttgart

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Kriegsbergstraße 60
70174 Stuttgart
Deutschland

Telefon: +49 711 278-32060
Telefax: +49 711 278-56194
E-Mail: PM-i@klinikum-stuttgart.de

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