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Löchrige Sicherheitssysteme
Schweizer Käse-Modell nach James Reason
Mit CIRS lassen sich Schwachpunkte in Abläufen oder Prozeduren rechtzeitig aufdecken und abstellen. Denn meist ist es nicht ein Fehler, der zur Katastrophe führt, sondern eben die Verkettung mehrerer Einzelfehler, die für sich genommen zunächst harmlos erscheinen.
Der englische Psychologe James Reason hat diese Art der Fehlerentstehung mit seinem „Schweizer-Käse- Modell“ anschaulich erklärt: In einer Organisation wie dem Krankenhaus ist üblicherweise eine ganze Reihe von Sicherheitsbarrieren installiert. Diese Barrieren aber sind löchrig – eben wie ein Schweizer Käse –, so dass einzelne dieser Sicherheitsbarrieren durch passive, latente oder aktive Fehler überwunden werden können. Meist sorgt die nächste Barriere dafür, dass der Fehler ohne Auswirkungen bleibt. Summieren sich jedoch die Einzelfehler, kann es kritisch werden. Diese Fehlerkette frühzeitig zu durchbrechen, ist das Ziel von CIRS.