Aus kleinen Fehlern lernen, um große zu vermeiden

„Wer einen Fehler gemacht hat und nicht über ihn spricht, begeht einen zweiten.“ Mit dem leicht abgewandelten Zitat des chinesischen Gelehrten Konfuzius macht Professor Dr. Claude Krier deutlich, dass sich auch in der Medizin der Umgang mit Fehlern ändern muss. Der Klinische Direktor des Klinikums Stuttgart fordert eine veränderte Fehlerkultur, einen offenen Umgang mit Schwachstellen im System, in Abläufen und klinischen Routinen, um so gravierende Fehler möglichst zu vermeiden. „Gerade in der Medizin müssen wir nach dem Prinzip der Null-Fehler-Toleranz arbeiten und alles dafür tun, das Risiko für unsere Patienten so gering wie möglich zu halten.“ Schon aus ethischen Gründen ist die Patientensicherheit im Krankenhaus ein wichtiges Thema. Aber auch aus wirtschaftlichen Erwägungen ist es sinnvoll, in Maßnahmen zur Patientensicherheit zu investieren. Denn medizinische Schadensfälle kosten Geld, nicht selten viel Geld, eben weil es um den Versuch geht, individuelles Leid finanziell auszugleichen.

Neben den bereits bestehenden Systemen und Maßnahmen für die  Patientensicherheit, wie OP-Checklisten, Leitlinien oder Klinische Pfade, hat das Klinikum Stuttgart Anfang Mai ein Critical Incident Reporting System – CIRS für alle Bereiche der Patientenversorgung eingerichtet. Basis des Systems ist ein Portal im Intranet des Klinikums Stuttgart, in dem Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter anonym kritische Zwischenfälle melden, die zu einer Gefährdung der Patienten führen können. In Hochsicherheitsbereichen wie der Luftfahrt oder der Atomwirtschaft sind derartige Erfassungs- und Analysesysteme für kritische, sicherheitsrelevante Ereignisse schon länger mit Erfolg etabliert. Mit CIRS lassen sich Schwachpunkte in Abläufen oder Prozeduren rechtzeitig aufdecken und abstellen. Denn meist ist es nicht ein Fehler, der zur Katastrophe führt, sondern eben die Verkettung mehrerer Einzelfehler, die für sich genommen zunächst harmlos erscheinen.

Dazu werden die Meldungen der Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von den Experten der Klinikumsinternen „Arbeitsgruppe Qualität und Sicherheit“ ausgewertet und auf ihr Gefährdungspotential untersucht. Seit 2009 gibt es diese Arbeitsgruppe, zu der neben dem Klinischen Direktor noch Elke Drewitz und Dr. Matthias Fabian aus dem Bereich Qualitätsmanagement und Medizinprozesse gehören. Außerdem ist der Anästhesist Dr. Martin Ringger Teil des Teams, der in der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin mit PaSIS ein ähnliches anonymes Sicherheits- und Informationssystem betreut, das schon seit einiger Zeit gut funktioniert.

Nach der Bewertung durch die Experten erhalten die Mitarbeiter aller Berufsgruppen des betroffenen Bereichs eine Rückmeldung. Aufgabe der jeweiligen Leitung ist es dann, Maßnahmen zu ergreifen, die dafür sorgen, dass die Schwachstelle beseitigt, der Fehler nicht noch einmal gemacht wird.

Damit ist klar: CIRS ist kein statisches Werkzeug, um Fehler oder Risiken zu erfassen. Vielmehr soll es als Lern-Instrument und zur kontinuierlichen Verbesserung der Patientensicherheit genutzt werden. „Damit wird sich auch in unserer Fehlerkultur, in unserem Umgang mit Fehlern Grundlegendes ändern“, erläutert Professor Krier. „Wir suchen nicht mehr nach einem Schuldigen, sondern nach der Fehlerursache.“